POST COVID DIAGNOSZTIKÁRA JELENTKEZÉS ÉS ÁLLAPOTFELMÉRÉS 1 / 3 oldalAz alábbi rövid állapotfelmérő kérdőív kitöltésével jelentkezhet POST COVID diagnosztikára, amelynek kitöltése maximum 5 percet vesz igénybe.ADATVÉDELMI SZABÁLYZAT*Elfogadom az adatkezelési tájékoztatót.Az InspiroMed Kft. felhívja figyelmét, hogy a nyomtatvány kitöltése során felvételre kerülő személyes adatokat az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben és a Társaság Adatvédelmi és adatbiztonsági szabályzatában foglaltaknak megfelelően kezeli.TovábbTELJES NÉV*TAJ SZÁM / SZIG SZÁM*SZÜLETÉSI DÁTUM*SZÜLETÉSI HELY*ANYJA NEVE*EMAIL CÍM*LAKCÍM*TELEFONSZÁM*VisszaTovábbÁLLAPOTFELMÉRÉSAKTÍV COVID FERTŐZÉS IDŐPONTJA*Társ- vagy alapbetegség(ek):Rendszeres használt gyógyszerek dózissal:Volt-e már korábban POST COVID műszeres, képalkotó vagy labor vizsgálata?Milyen tünetei voltak a korábban lezajlott COVID-19 fertőzés során?*LÁZLÉGSZOMJKÖHÖGÉSSZÉDÜLÉSFEJFÁJÁSIZOM ÉS IZÜLETI FÁJDALMAKTOROKFÁJÁSFÁRADSÁGHASMENÉSESZMÉLETVESZTÉSLEVERTSÉGGYENGESÉGALUSZÉKONYSÁGHASMENÉSORRFOLYÁSTÜSSZENTÉSMELLKASI NYOMÁSSZAGLÁSVESZTÉSIZVESZTÉSEGYÉBMilyen jelenlegi tünetei vannak, amelyek a COVID/19 fertőzés után maradtak fenn?*KÖHÖGÉSFÁRADSÁGMAGAS VÉRNYOMÁSSZÉDÜLÉSSZAGLÁSVESZTÉSÍZVESZTÉSORRDUGULÁSNEHÉZ LÉGZÉS -NYUGALMI Áll.MELLKASI FÁJDALOMTERHELÉSI TOLERANCIA ROMLÁSANEHÉZ LÉGZÉS -AKTÍV Áll.KONCENTRÁCIÓ- ÉS/VAGY MEMÓRIAZAVARDEPRESSZIÓ, SZORONGÁSFEJFÁJÁSALVÁSZAVARIZÜLETI FÁJDALMAKEGYÉBVolt-e kórházi tartózkodás COVID-19 fertőzés miatt? *IGENNEMALKALMAZOTT TERÁPIA, GYÓGYSZEREK: Honnan értesült az Inspiromed POST COVID diagnosztikáról?FACEBOOKGOOGLEAJÁNLÁSWEBOLDALMÁR JÁRTAM A KLINIKÁNVisszaKüldésEzt a mezőt üresen kell hagyni
